intake 2

INTAKEFORMULIER

(Click here for English)

Neem je deel aan een van onze retraites of weekenden?
Vul dan het intakeformulier in en klik op verzend.
Dit intakeformulier is verplicht anders kan je niet deelnemen.

Voor welke retraite heb je je ingeschreven?:*

Naam:*

Adres:*

Postcode, Plaats:*

Telefoonnummer:*

Geboortedatum::*

Geslacht::*

E-mailadres:*

Heb je ervaring met plantmedicijnen?:*

ja
nee

Zo ja, met welke?:

Ben je in behandeling/therapie (geweest) bij een psycholoog, psychiater of ander soort (alternatief) arts?:*

ja
nee

Zo ja, sinds wanneer en voor wat?:

Heb je hartproblemen, hoge bloeddruk of andere aandoeningen die we moeten weten ivm je eigen veiligheid?:*

ja
nee

Zo ja, graag vermelden:

Gebruik je medicatie of heb je medicatie gebruikt?:*

ja
nee

Zo ja, welke en waarvoor? :

Zorg dat je checkt bij apotheek/arts of deze samen mag met een mao-remmer en laat ons dat svp weten

Gebruik of heb je recent drugs gebruikt zoals XTC, GHB, Ketamine, 2CB, alcohol, marihuana, cocaine of andere drugs?:*

ja
nee

Zo ja, hoe recent en welke?:

(We adviseren een maand van te voren geen drugs te gebruiken om zo je ervaring het meeste effect te laten hebben)

Heb je ervaring met persoonlijke ontwikkeling, lichaamswerk, dans, meditatie, tantra ed?:*

ja
nee

Zo ja, wat en hoe lang?:

Heb je allergieën mbt voedsel?:*

ja
nee

Zo ja, welke?:

Wat wil je in jezelf onderzoeken met deze retraite en met Voyahuasca? M.a.w. wat is je intentie?:*

Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld:*

Typ code:*

* verplicht veld

Wanneer plan jij jouw innerlijke reis?

De Gewijde Reis

Postadres:
Mezenlaan 14
2566ZG Den Haag
Nederland
contactformulier

Nature Healing

Portugal

Programma's

Events & Retreats
Soul Coach Opleiding
Heartdancing® Opleiding
Internationale Soul Coach Opleiding

Website bouw: Positive People
Artwork: www.spiritsandbeings.com

intake 2

INTAKEFORMULIER

Wanneer plan jij jouw innerlijke reis?

De Gewijde Reis

Nature HealingPortugal

Programma's

Nature Healing

Portugal